Cuidar a los que cuidan

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Cuidar a los que cuidan

Generalidades
Dicen que hay tres tareas imposibles. Gobernar, educar y curar. Tratare de fundamentar porque se dice que curar es unas de las tres tareas imposibles.
-La atencion al paciente nos exige a los medicos la renuncia a multiples satisfacciones de nuestros deseos, y transformar estos deseos en un pensar y en un hacer acorde con las exigencias profesionales.
El equipo de atencion de la salud necesita realizar permanentemente el esfuerzo de aislar y decidir entre el placer y la actividad intelectual para la cual es convocado.
Entre los espacios tabu y de trabajo. Entre el placer y la racionalidad.
Entre la satisfaccion de los deseos filicidas, fraticidas, parricidas e incestuosas y transformar estos en un pensar. ¿Quien no ha sufrido u odiado, en su ejercicio profesional?, sentir que el pacientito podria ser nuestro hijo si somos pediatras, el anciano nuestro padre si somos gerontologos. Los pacientes deben -o mejor digo debemos?-renunciar a nuestros deseos en aras de la tarea en comun que es la recuperacion de la salud.
Al sofocar como pacientes estos deseos los mismos son adjudicados a los medicos. El equipo de salud, cree el enfermo, todo lo puede, todo lo tiene, (es como piensa un niño acerca de los adultos, y esa es la posicion en que nos encontramos cuando enfermamos, indefension y dependencia).
A este se le atribuyen la posibilidad de satisfaccion del placer y del poder sin limite. Cuando estamos enfermos ¿no envidiamos al sano?, aunque a veces desde una posicion neurotica idealicemos la enfermedad como refugio ante las exigencias contextuales. Pero los medicos estamos limitados por las normas superyoicas propias y contextuales.
Asi que quedamos ubicados en una posicion paradojal; supuesta posibilidad de satisfaccion total y normas que lo impiden.
Son mandatos paralizantes de los que se emerge con proyectos de trabajo que implican sublimaciones en la tarea.
A diario estamos expuestos a diversos casos de complejidad variable en el vinculo con los enfermos. Pero ademas, la sociedad espera de nosotros idoneidad, honestidad, vocacion, que no tengamos prejuicios, que seamos comprensivos, vida privada intachable, tolerancia al sufrimiento, firmeza y ternura, plasticos para adaptarnos a multiples situaciones, abnegacion, control y manejo de los afectos, llevarse bien con los colegas, producir cientificamente, vigilantes de la salud ajena, pobres y fuertes, que no fracasemos porque de ello depende la salud o la vida ajena, separar lo personal de lo profesional,… y la enumeracion de exigencias podria continuar.
Ademas existen singularidades vinculadas a cada especialidad medica.
La angustia del pediatra o del especialista en terapia intensiva, la del cirujano o de quien atiende emergencias. Aquellos que tienen contacto con enfermos graves o terminales o infecciosos, pueden quedar expuestos a movilizaciones psiquicas que se expresan via sintomas que luego enumerare.
A estos agreguemos:
*La pauperizacion del ejercicio profesional.
El medico asistencial se ve obligado a disminuir su calidad de vida ya que el ejercicio de la Medicina ha dejado de ser el binomio medico-paciente que formaba un contrato indivisible con un fondo moral y razonable retribucion material, transformandose por obra de Instituciones como Obras Sociales, Seguros, Prepagas, en un trinomio con consecuencias severas sobre la atencion medica y sobre el medico.
La disminucion de la retribucion obliga a la extension y acelera-cion de las horas laborales, al examen apresurado que degrada la eficacia y desnaturaliza el pacto material y moral de la consulta medica.
*El mecanicismo. El deslumbramiento que produce la aparatologia nos conduce a una medicina de superespecializacion con desaparicion o reduccion de la preocupacion por el hombre enfermo.
Esta perdida es sentida como carencia por el paciente que busca la restitucion en las religiones exoticas o en las terapias alternativas.
Estas tienen un efecto de boomerang sobre nosotros los medicos.
¿Es sencillo procesar psiquicamente para nosotros, los profesionales de la salud, la competencia “exitosa” de procedimientos sin demasiado fundamento cientifico frente a una formacion rigurosa que nos demando esfuerzos prolongados?
*La objetivacion. Actualmente se tiende al enfoque fenomenologico analisis de laboratorio, estudios instrumentales, y radiologicos. Vivimos inmersos en la mayoria de los casos en una sociedad donde la practica medica esta favorecida por la atencion despersonalizada, donde predomina la actuacion de equipos multidisciplinarios y no interdisciplinarios, con perdida del medico de cabecera, con difusion masiva de temas medicos encarados con descuido, con uso imprudente de nuevas tecnicas sin casuistica con aval cientifico suficiente. Con “industrias del juicio” que inducen en el medico defensivamente la evitacion de procedimientos que aunque utiles puedan entrañar riesgo. O bien mecanismos de defensa positivos como el exceso de procedimientos y servicios para defenderse de la mala praxis.
*El Mercado. La concentracion del poder economico en pocas manos y la necesidad de la ciencia actual de ser asistido por el mismo genera problemas eticos ineditos.
*Por ultimo pero no menos importante EL ENFERMO. El equipo de salud ofrece algo que los expertos en marketing denominan “producto de demanda negativa”, a nadie le gusta ir al medico.
Estas son algunas de las razones por las cuales curar es una tarea imposible.
Reperecusiones sintomaticas mas frecuentes en el equipo de salud
En la practica clinica con grupos de medicos con las cuales llevamos a cabo tareas de reflexion acerca de la patologia desencadenada por la actividad profesional, nos hallamos con un conjunto de manifestaciones que, si bien dependen de constelaciones psiquicas individuales, tienen un factor comun.
El factor desencadenante esta ubicado en la relacion con algunas especialidades y en el caso que nos ocupa, en particular las vinculadas con la atencion del paciente terminal.
En este conjunto de sintomas, podemos incluir: descargas catarticas, gritos, dolores colicos, ulceras, estreñimiento, sintomas somaticos asociados a la angustia tales como taquicardia, palidez, accesos de calor, disnea, dispepsia, aerofagia, nauseas, vomitos, polaquiuria, cefaleas, sequedad de la boca, sudoracion, temblor y hormigueos, dermatitis y pruritos, exantema, herpes simple, reacciones alergicas y asmaticas accidentes repetidos, angustia automatica, insomnio, cefaleas, irritabilidad, depresion, accesos de colera, hipertension, transformacion pasivo activo, y en grado creciente de gravedad lesiones como ulceras gastroduodenales, infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, como manifestaciones mas ostensibles.
Que decir de los desplazamientos a otras areas de la vida privada del medico.
Distanciamiento o conflictos con la familia y amigos, abandono de los hijos, discusiones conyugales, enajenacion en el trabajo, o bien reactivamente, una despersonalizacion con distanciamiento afectivo.
Ciertamente que la coraza ante los afectos o la disociacion util transitoria es necesaria para el ejercicio efectivo de la actividad medica. Pero solo si es util y transitoria.
En cambio la cronificacion de tales mecanismos conlleva para el equipo de salud un costo psiquico, la robotizacion de nuestra condicion humana.
En esta linea los medicos consideramos cada vez mas a fragmentos aislados, (higados, pulmones, estomagos, y tambien en grados crecientes de despersonalizacion, a camas, numeros de enfermos, “facturaciones”, “casos clinicos”, capacidad retributiva de honorarios), solo por nombrar algunos indicadores de deshumanizacion y alejamiento afectivo.
Para una persona con enfermedad somatica avanzada, internada en un medio hospitalario o sanatorial que le es ajena, el pronostico de muerte cierta puede aun anteceder la llegada del medico.
Si no tiene la suerte de ser considerado “un caso medico” al cual, por interes cientifico, se le dedica atencion, es probable que su muerte integre una cadena de produccion en serie.
Por lo general es en el medio hospitalario donde se desarrolla una compleja complicidad entre el personal que atiende al paciente con enfermedad irreversible.
Manifiestamente se actua como si el muriente debiera vivir, pero de manera inconsciente el personal responde de manera menos rapida a las llamadas.
Actualmente un paciente se muere en el hospital, rodeado no tanto de los seres queridos, sino de un equipo de especialistas en “morir”.
En las sociedades tradicionales donde se mantiene la relacion interpersonal entre medico y paciente, y aun existe el medico de cabecera, el enfermo muriente es tratado como persona.
Los enfermos murientes son utiles, tienen trabajos especiales hasta ultimo momento, se mantienen insertados en la familia. El medico acompaña a su enfermo en el ultimo camino. La muerte es la coronacion de la vida de una persona.
En las sociedades modernas, donde la practica medica esta favorecida por la atencion despersonalizada, donde predomina la actuacion de equipos multidisciplinarios y no interdisciplinarios, con perdida del medico de cabecera, en estos casos los enfermos cuestan mucho dinero, son inutiles socialmente y aun molestos por la dependencia. Permanecen rechazados en el servicio de salud o solos en sus casas. Mueren solos o en el hospital. La persona se reduce a un numero dado de baja. La muerte esta vacia de sentido. No tiene incidencia para la familia ni para el medico. Es vivido como liberacion.
Cuidar a los que cuidan
No es este el espacio para justificar psicopatologicamente como se generan los sintomas.
La experiencia demuestra que no es suficiente charlar con otro colega y compartir nuestras angustias profesionales.
Sin duda que es muy valioso, pero la naturaleza de la materia que se aborda, requiere de un marco y una escucha mas epecializada.
La mera evacuacion, que no se transforma en un pensamiento, a lo sumo produce alivio transitorio que no protege de futuros desbordes, y sintomas de inundacion. Tanto en quien se descarga como en el que nos escucha, y la continuacion de la cadena en otros colegas.
Es paradojico observar que nosotros que cuidamos, no nos cuidamos. Tiene plena vigencia aquello de “en casa de herrero cuchillo de palo”.
Los medicos frente al paciente con enfermedad somatica terminal
Los medicos nos encontramos en nuestra tarea, frente a la obligacion de procesar las exigencias que describi mas arriba.
En el caso singular que nos ocupa, los pacientes terminales, procesar lo improcesable por incognocible, el enfrentamiento con la muerte.
El enfermo terminal representa aquello siniestro que inevitablemente llegaremos a ser todos, pacientes terminales, y que amenaza siempre por venir de la exterioridad.
En verdad esta con nosotros desde el nacimiento. El nucleo letal tanatico, convive con nosotros, solo espera mudo y activo.
En cualquier instante, cualquiera de nosotros pasa a ser paciente terminal.
La escucha del paciente, nos demuestra que el discurso de estos, ostenta una marca que esta mas alla de la escucha subjetivada del medico.
Expresiones que usamos habitualmente tales como ” tenia una voz monotona, o sibilante, o los sonidos susurrantes, o me produjo modorra, sali confuso, su discurso inundante me dejo mareado, no entendi nada de lo que me decia”, son expresiones de que lo que nos dicen no es inocuo. Tampoco es inocuo lo que no nos dicen manifiestamente, pero si a traves del silencio, el lenguaje gestual, la familia, o el contexto que lo rodea.
El discurso, a veces pierde su valor de comunicacion y se transforma en el medio para hacer. En un acto catartico que puede tener mayor o menor efecto inoculatorio en el interlocutor. Acto ante el cual el medico esta expuesto. Y lo que es peor, muchas no lo sabe o lo rechaza.
Tiene un conocimiento intelectual despojado de su significacion, ya que de otra manera no se expondria de manera tan omnipotente, y tambien exponiendo a sus pacientes.
El desarrollo de la metapsicologia de estos problemas que cae fuera de la naturaleza de este encuentro.
Pero es preciso dejar sentadas dos cosas:
Primero En el caso del paciente terminal, debe tenerse en cuenta, que aquel que se acerca a compartir y a escuchar al otro en sus ultimos dias, debe prepararse para recibir LOS ECOS DE SU PROPIA MUERTE
Segundo. Hacer psicoterapia es algo muy serio y su ejercicio es algo que exige responsabilidad y entrenamiento. Tal vez la angustia, la osadia o la ignorancia, tal vez el furor curandis que es el peor enemigo de la posibilidad de ayudar, tal vez porque se filtra en el fondo aquello de que “de todas maneras se va a morir” , es que se filtra esta modalidad operativa que tiene serias implicancias eticas.
Los medicos y el equipo de salud en general, que se enfrentan al paciente terminal, si no tienen el entrenamiento necesario, defensas y apoyo psiquico suficiente para procesar las emociones que se le despiertan, pagan por via del sintoma con un costo psiquico mayor que lo habitual.
Sintomas que son positivos cuando tiene manifestacion ruidosa, porque alertan y permiten la prevencion. Implican vitalidad.
Mas preocupantes son los afectos no sentidos y las lesiones somaticas que por su irrupcion brusca, implican claudicacion.
A mi entender necesitamos concienciarnos de estos riesgos y protegernos. Tal vez antes que nada de nosotros mismos.
Muchos colegas dicen que NO VEN NADA DE TODO ESTO.
Y es logico. No tienen el instrumento. Es como intentar ver los microbios sin microscopio.
Sin darnos mucha cuenta, es exponerse a la radiacion sin delantal de plomo.
Es invisible pero actua. Tal como muchas cosas esenciales, es invisible a los ojos. Es llamativo que siendo algo de tanta necesidad, no obstante es tan rechazado. Muchas veces los servicios de atencion en Medicina Paliativa, suelen languidecer y el personal renunciar a la tarea, emigrar a otros servicios, escapar del conflicto via trasgresion del acto medico, desafectivizacion, manifestacion intrasomatica o alteraciones intervinculares.
Y creo que es porque falta concientizacion y teoria para compren-der y sobra temeridad y exigencias acuciantes.
El equipo de salud queda invadido por la accion tanatica, propia y la que aporta el paciente terminal.
Al no ser neutralizada a traves de las sublimaciones, de la creatividad, de los proyectos de trabajo que estimulan los lazos fraternos, devienen en una regresion.
La pulsion destructiva no se agota, se vuelve a la autoagresion disimulada de mil maneras, con la desintegracion de los grupos de trabajo primero, y en patologias picosomaticas de sus integrantes despues.
Experiencias, propuestas y reflexiones
La supervision a un equipo de medicina paliativa, realizando grupos de reflexion acerca de la tarea, me permitio hacer algunas observaciones que me alientan a estimular la profundizacion del tema, intentando salir del la actividad empirica e intuitiva para abocarnos a la conceptualizacion teorica.
Ciertamente que la medicina paliativa se ocupa mayoritariamente de los pacientes oncologicos, pero tambien son terminales los enfermos cardiacos, o los renales o los pulmonares por nombrar algunos.
Por ultimo, en verdad,pacientes terminales somos todos.

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