Características clínico epidemiológicos de los accidentes ofídicos. Esmeraldas, Ecuador

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Características clínico epidemiológicos de los accidentes ofídicos. Esmeraldas, Ecuador

Resumen
Introduccion
Metodos
Resultados
Discusion
Recomendaciones
Referencias bibliograficas

Resumen


Se realizo un estudio descriptivo, transversal, con el objetivo de caracterizar clinica y epidemiologicamente los pacientes con accidentes ofidicos, Esmeraldas.Ecuador, enero a agosto de 2014. El universo de estudio quedo conformado por 106 pacientes que sufrieron accidente por mordedura de serpientes. Se estudiaron las variables: edad, sexo, canton, factores de riesgos y las manifestaciones clinicas. Como medidas de resumen: las frecuencias relativas y tasas. Los principales resultados de la investigacion fueron; elevada morbilidad por mordedura de serpientes en el canton Quininde, tasa de incidencia superior a la Provincial. Predomino el sexo masculino y las edades entre 20 y 49 años. Los principales factores de riesgo fueron: la ocupacion en tareas agricolas y la baja percepcion del riesgo sobre la enfermedad, lo que estuvo relacionado con el no uso de los medios de proteccion. Recomendamos implementar un plan de capacitacion en los centros asistenciales de la provincia, en la que los accidentes ofidicos se aborden como un problema de salud.
Palabras clave: accidentes ofidicos, aspectos clinicos y epidemiologicos.
Clinical epidemiological characteristics of ophidic accidents. Esmeraldas.
ABSTRACT
A descriptive, cross-sectional study was conducted in order to characterize clinically and epidemiologically patients with snakebites, Ecuador, January to August 2014. The universe of study was composed of 106 patients who suffered accident snakebite. age, sex, Canton, risk factors and clinical manifestations: the variables were studied. As summary measures: the relative frequencies and rates. The main results of the research were; high morbidity snakebites in the Quininde, rate higher than the provincial incidence. predominated male and aged between 20 and 49 years. The main risk factors were: the occupation in agriculture and low risk perception about the disease, which was not related to the use of means of protection. We recommend implementing a training plan in health centers of the province, in which snakebites are addressed as a health problem.
Keywords: snake bites, clinical and epidemiological aspects.

Introduccion


El accidente ofidico es una intoxicacion producida por la inoculacion de veneno a traves de la mordedura de una serpiente. Su valor en salud publica esta dado por encontrarnos en un pais tropical con ambientes apropiados de habitat de diversidad de ofidios venenosos, localizados en las diferentes regiones, con condiciones no solo geograficas y climaticas sino tambien socioculturales y demograficas que aumentan la susceptibilidad de sufrir una agresion, estas caracteristicas favorecen el incremento de la morbilidad, las complicaciones y la muerte de personas y animales.1
Aquellas poblaciones que habitan principalmente en zonas rurales son las mas vulnerables a los accidentes ofidicos, especialmente por tener una orientacion laboral enfocada a actividades agricolas, muchas veces con dificultades de acceso a los servicios de salud y que por cultura ancestral se promueve el uso de practicas no medicas o atencion pre hospitalaria inadecuadas. Estos accidentes son considerados una emergencia medica, por lo cual debe darse un tratamiento adecuado y oportuno basado en el suministro de suero antiofidico, que evite o reduzcan las complicaciones en el paciente, las que pueden generar incapacidad en algunos casos y en otros mas graves, incluso la muerte. 2-5
Anualmente en el mundo se presentan alrededor de 5.400.000 accidentes ofidicos, de los cuales en el 50% se produce envenenamiento, y en 2,5%, la muerte. Para Latinoamerica se estiman 150.000 accidentes ofidicos y la muerte de 5.000 personas por esta causa. 6-10
El 70% del territorio ecuatoriano tiene caracteristicas tropicales y subtropicales, situacion que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios tanto venenosos como no venenosos. Aproximadamente se han identificado 200 especies de ofidios, de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la poblacion rural del pais, reportandose un promedio de 1400-1600 casos de mordedura de serpiente, la mayoria ocurren en la region costera (56%), seguida por tierras altas o de estribacion (33%) y en la region Amazonica (11%).
La poblacion en riesgo esta constituida por agricultores, jornaleros, mineros y nativos de las etnias Chachi, Sachila, Shuar, Ashuar, Cofan, Huaorani,etc.
La mordedura, dependiendo del tipo de serpiente y de factores como: tamaño del animal, tiempo transcurrido hasta la atencion hospitalaria, manipulacion previa, edad del paciente, localizacion anatomica de la misma, cantidad de veneno inoculado, etc. puede provocar gran variedad de sintomas, signos clinicos y complicaciones que van desde un simple dolor con edema localizado, hasta la necesidad de la amputacion del miembro afectado o en los casos mas graves la muerte por falla ventilatoria o renal, etc. Estudios realizados en diversas latitudes muestran una baja incidencia de complicaciones infecciosas posteriores a la mordedura por serpiente de la familia Viperidae, que es la especie a la cual se le atribuye la mayor cantidad de accidentes en el Ecuador. Algunos autores han reportado formacion de abscesos entre un 11 y 15% de los casos mientras que celulitis en el 9%, sin embargo, cerca del 98% de los pacientes reciben antibioticos profilacticos. 11-12
Esta es la primera investigacion que se realizo en la Provincia, que surge como resultados de la necesidad de abordar este problema de salud en la poblacion ecuatoriana y en los cooperantes cubanos. En ella se pretende identificar las caracteristicas clinicas epidemiologicas de los casos estudiados, asi como los factores de riesgos relacionados con los accidentes.

Metodos


Se realizo un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo quedo conformado por los 107 pacientes que sufrieron mordedura por serpiente y fueron notificados en la Provincia Esmeraldas en el periodo enero-agosto del año 2014.
Se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad, meses de notificacion de los accidentes, factores de riesgos, sintomas y signos de la enfermedad.
La fuente primaria de obtencion de la informacion fueron las fichas epidemiologicas realizadas en el momento del ingreso de los casos.
La informacion se proceso de forma computarizada, con la creacion de una base de datos en Excel (Office XP 2007), lo que permitio la confeccion de tablas estadisticas que incluyeron frecuencias absolutas, porcentajes, tasas. La diferencia estadistica de la variable cualitativa sexo se analizo por medio de la prueba chi cuadrado, y se considero significativa p > 0,5. A la variable cuantitativa edad se le determino la amplitud y la mediana.

Resultados


El rango de edades de la serie fue de 22 y 58 años; el grupo de edades de mayor peso fue el de 20 a 49 años, con el 44.9%, y una mediana de 34 años en los casos estudiados (tabla 1).
Tabla 1.Distribucion de los casos segun grupos de edades

Grupo de Edades

No

%

> 1 año

5

4.7

1 4 años

0

0.0

5-9 años

9

8.4

10-14 años

11

10.3

15-19

10

9.3

20-49 años

48

44.9

50-64 años

20

18.7

65 y mas

4

3.7

Total

107

100.0

La enfermedad se presento en uno y otro sexo, con predominio del masculino, con un 75.7%, con diferencias significativas entre sexos (p>0,5) (tabla 2).
Tabla 2.Distribucion de los casos segun sexo

Sexo

No

%

Masculino

81

75.7

Femenino

26

24.3

Total

107

100.0

De los pacientes notificados en la Provincia Esmeraldas durante el año 2014 el genero con mayor indice corresponde al genero Bothrops sp. en el 100% de los casos.
El mayor porcentaje de los casos en la provincia se presento en el distrito de Quininde con 76.6%, este distrito tiene el mayor riesgo de mordedura por ofidios en los expuestos, con una tasa de incidencia de 5.6, es decir que anualmente existen en promedio 5 casos de mordedura de serpiente por cada 10000 habitantes muy por encima de la tasa de incidencia Provincial que fue de 1.8 (tabla 3). El analisis de estos resultados se puede relacionar con la vigilancia epidemiologica mas intensiva en la prevencion de la mordedura de serpientes, ya que en cada distrito de salud hay un equipo de epidemiologia, unido al mayor conocimiento en el personal de salud sobre la enfermedad y la importancia de la notificacion ante la aparicion de un lesionado.
Tabla 3. Incidencia de los casos segun distritos

Distritos

No

%

TI*

Quininde

82

76.6

5.6

Borbon

6

5.6

1.2

Esmeraldas

5

4.7

0.2

San Lorenzo

5

4.7

0.8

Atacames

4

3.7

0.8

Muisne

3

2.8

0.8

Rio Verde

2

1.9

0.6

Provincia

107

100.0

1.8

*Tasa de Incidencia x 10000 hab.
En el sector rural de la Provincia Esmeraldas, la actividad laboral de las victimas de accidente ofidico registro el mayor porcentaje para el grupo de agricultores o jornaleros con el 66.4%, seguido por estudiantes y quehaceres domesticos en 17.8% y 10.3% respectivamente; y solo 5.6% para albañiles (Tabla 4).
Tabla 4. Distribucion de los casos segun ocupacion de riesgo

Ocupacion

No

%

Agricultores

71

66.4

Estudiantes

19

17.8

Albañiles

6

5.6

Quehaceres domesticos

11

10.3

Total

107

100

Las mayores notificaciones de accidentes ofidicos ocurrieron en los meses de mayo y julio con 16.8% en ambos meses, seguido del mes de marzo con 15 % (tabla 5). No existieron diferencias significativas en cuanto a la ocurrencia de los accidentes ofidicos en los meses del año.
Tabla 5. Distribucion de los pacientes por meses de ocurrencia

Meses

No

%

Enero

10

9.3

Febrero

13

12.1

Marzo

16

15.0

Abril

15

14.0

Mayo

18

16.8

Junio

12

11.2

Julio

18

16.8

Agosto

5

4.7

Total

107

100.0

El no uso de medios de proteccion estuvo representado en 72 de 83 casos, lo que se asocio a un riesgo mayor de padecer la enfermedad en los expuestos, de 3.0 en relacion con los no expuestos; solamente 11 pacientes refirieron haber usado medios de proteccion individual; el resto no lo usaba o lo hacia de forma inadecuada, (tabla 6).
Tabla 6. Relacion del numero de casos con el uso o no de medios de proteccion

Factor de riesgo

Enfermo

Total

Si

No

No uso de medios de proteccion

72

8

80

Uso de medios

11

16

27

Total

83

24

107

Riesgo Relativo: 3.0
En los casos estudiados, la caracteristica clinica que prevalecio fue el dolor en el 100% de los casos, seguido del edema en el sitio de la mordedura y el eritema con 85 % y 78.5% respectivamente, (Tabla 7).
Tabla 7 Distribucion de los casos segun sintomas

Sintomas

No

%

Dolor

107

100.0

Malestar General

77

72.0

Cefalea

67

62.6

Vomitos

22

20.6

Edema

91

85.0

Sangrado

19

17.8

Eritema

84

78.5

Discusion


Actualmente no se cuenta con ningun estudio en la Provincia Esmeraldas Ecuador que caracterice la morbilidad por mordeduras de serpientes. Desde 1991 no se ha realizado ningun estudio relacionado con lo anterior, este trabajo representaria el primero en describir el patron clinico epidemiologico del ofidismo en el pais.
Los rangos de edad con mayor afectacion fueron el de 20-49 años correspondientes a la poblacion economicamente activa, joven y madura que son los que estan involucrados a las labores agricolas y se exponen diariamente a sufrir de la agresion ofidica al invadir el entorno natural donde viven estos animales.
En la literatura revisada se plantea que en los accidentes ofidicos el sexo masculino es mas propenso a enfermar, complicarse y agravarse, lo que se atribuye a las ocupaciones de riesgo que ejercen y al no emplear medios de proteccion. Hay autores que consideran que este factor de riesgo puede tenerse en cuenta, pero sin dejar de tener presente que cada dia la mujer se incorpora mas a la sociedad y al ambito laboral al igual que el hombre.
Existen estudios con resultados similares a la actual investigacion, donde predomino el sexo masculino en los casos de accidente ofidico. C. Moreno y otros, en su estudio sobre epidemiologia clinica y de laboratorio por mordeduras de serpientes en enfermos hospitalizados, reporto 71.4% de pacientes del genero masculino.13
Similar a la serie de Vera, Paez y Gamarra de Caceres, Paraguay,14 y en el estudio de Villamarin Diaz en el Hospital Jose Maria Velasco Ibarra, Ecuador,15 epidemiologicamente los accidentes ofidicos se presentaron con mayor prevalencia en el sexo masculino.
Las especies de serpientes venenosas pertenecientes a la familia Viperidae, genero Bothrops, son las que mayormente afectan a los pacientes, dicha especie esta involucrada en la mayoria de las notificaciones y sus sintomas de envenenamiento son muy evidentes, especialmente por la presencia de dolor intenso y edema, que suele derivar en hemorragias, necrosis y paro cardiaco, efectos tipicos del envenenamiento hemotoxico sobre todo en aquellos pacientes con comorbilidades, estos datos concuerdan con el estudio de Vera y col. 14 quien encontro en su estudio que el 80% de los accidentados se atribuyeron a mordedura de serpientes del genero bothrops.
Esmeraldas es la provincia de la costa ecuatoriana que se encuentra mas al norte. El territorio es llano, con pequeñas colinas de un maximo de 30 metros sobre el nivel del mar. El clima de Esmeraldas varia desde tropical subhumedo, subtropical humedo y subtropical muy humedo, con una temperatura media de 23°C, estas condiciones climaticas son favorables para el habitat y multiplicacion de las serpientes.
La provincia tiene una extension de 15.954 km2, y esta conformada por los cantones: Esmeraldas, Eloy Alfaro, Atacames, Muisne, Quininde, San Lorenzo y Rioverde, y su poblacion se estima en 450.000 habitantes.
De acuerdo al numero de habitantes por distrito, la mayor tasa de incidencia de accidentes ofidicos se concentra en dos distritos de la provincia de Esmeraldas; el distrito Quininde que posee la mayor tasa, es decir que anualmente existen en promedio 6 casos de mordedura de serpiente por cada 10000 habitantes. El segundo distrito con mayor tasa de incidencia fue Borbon.
En el estudio los meses de mayor notificacion fueron mayo y julio lo que difiere con el estudio de Vera y col., quien encontro que los meses con mayor incidencia de accidentes fueron marzo y abril.14
La mayor incidencia durante estos meses, se relaciona a las condiciones ambientales que existen de acuerdo a la epoca del año, las mayores cifras de numero de casos se dan de febrero a julio, es decir durante la epoca lluviosa hasta inicios de la epoca seca.
En algunos estudios, 16 se ha catalogado al grupo de los agricultores como el mas susceptible al fenomeno del ofidismo, lo cual se evidencia tambien en el estudio actual. El siguiente grupo, es de los estudiantes, especialmente adolescentes, debido a que muchos jovenes de los sectores rurales se involucran en labores de campo como complemento de sus actividades escolares para apoyar la economia familiar.
Hay que destacar que la mayoria de los accidentes ofidicos ocurrieron mientras las personas realizaban actividades agricolas que implicaba el movimiento o circulacion por el campo ya que la principal actividad productiva en Esmeraldas, en particular en el canton Quininde, es la agricultura, las areas agricolas cercanas a cuerpos de agua, son el medio en que se han adaptado algunas especies de serpientes venenosas, que encuentran refugio y alimentacion especialmente en zonas de cultivo, generalmente cuando sus ambientes naturales originales han sido modificados por el hombre quien invade su habitat natural, resultados similares fueron encontrados por la Lic Betancourth Yepez R. en su estudio: ” Incidencia, zonas de riesgo y prevencion de accidentes ofidicos en zonas rurales de Manabi, año 2009″.16
El no uso de los medios de proteccion: botas de caña larga, polainas de cuero, linterna para trabajo nocturno, guantes de cuero, deambular por la maleza y no por caminos transitados, expusieron a los pacientes a una probabilidad aumentada a ser atacados y mordidos por serpientes.
Numerosas son las investigaciones donde las manifestaciones clinicas reportadas en los casos de mordedura de serpientes son similares a la actual.
Las principales manifestaciones locales fueron: dolor, edema y eritema, que son debidos fundamentalmente a la accion proteolitica de las enzimas. Son similares al estudio de Villamarin Diaz en el Hospital Jose Maria Velasco Ibarra, Ecuador, 15 y al estudio de Arteaga H y Sangucho J.A en su estudio “Correlacion clinica y el uso adecuado de suero antiofidico en pacientes con mordeduras de serpientes en el hospital Verdi Ceballos, Porto Viejo, Ecuador”.17
Sin embargo la investigacion de Moreno y colaboradores, 13 en el estudio sobre epidemiologia clinica y laboratorial por mordeduras de serpientes en pacientes hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical de Paraguay en el año 2011, encontro que dentro de las manifestaciones clinicas predomino el edema en 35.7%, seguido de dolor y tumefaccion en 28% y eritema en 7%.
La capacitacion constante al personal medico que labora en los centros de salud rurales y zonas de mayor riesgo sobre los protocolos de atencion, la difusion a la poblacion sobre los metodos adecuados de primeros auxilios ante una mordedura de serpientes, desarrollar una estrategia de promocion de salud con enfasis en la prevencion de este fenomeno, el uso de los medios de proteccion, ademas de una caracterizacion de la ofidiofauna en las localidades de mayor concentracion epidemiologica, son las principales medidas de control para disminuir la incidencia de los accidentes. A manera de conclusiones planteamos que la morbilidad por accidente ofidico en el distrito Quininde fue elevada, con una tasa de incidencia superior a la de la Provincia. Predominaron en la muestra el sexo masculino y las edades entre 20 a 49 años. Los trabajadores de la agricultura fueron los de mayor riesgo de enfermar. El factor de riesgo que mas se relaciono con la enfermedad fue el no uso de medios de proteccion. El dolor fue el signo clinico cardinal que manifestaron los pacientes, seguido de edema y el eritema.

Recomendaciones

Implementar un plan de capacitacion continuo en los centros de salud de la provincia, con enfasis en los distritos de mayor incidencia, en la que los accidentes ofidicos se aborde como un problema de salud, asi como sus factores de riesgos, las medidas de prevencion y el control.

Referencias bibliograficas


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13 Moreno C, Epidemiologia clinica y laboratorial
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14.Vera A.Paez y Gamarra de Caceres,G.
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y prevencion de accidentes ofidicos en zonas rurales de Manabi
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letras y ciencias de la educacion. Universidad central de Ecuador. Septiembre
2012
17.Arteaga H y Sangucho J.A. Correlacion clinica
y el uso adecuado de suero antiofidico en pacientes con mordeduras de
serpientes en el hospital Verdi Ceballos Balda, Porto Viejo, Mayo 2008- Marzo
2009. Ecuador Disponible en: http://repositorio.uleam.edu.ec/handle/26000/162
Dr. Odeite Dueñas Moreira. Instituto
Nacional de Higiene, Epidemiologia y Microbiologia. Calle Infanta
entre Clavel y Llinas, La Habana, Cuba.
Dra. Donelia Gamez Sanchez. Centro Provincial de Higiene, Epidemiologia y Microbiologia. Ave Cebreco sn, Santiago de Cuba, Cuba.
 
 Autores:
Dr. Odeite Dueñas Moreira,I
MSc. Dra. Donelia Gamez Sanchez II,
Dra. Isabel Cristina Carbonel Garcia,III
I Especialista I grado en Medicina General Integral. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologia y Microbiologia, INHEM. La Habana, Cuba.
II Especialista I grado en MGI y II grado en Higiene y Epidemiologia. Master en Enfermedades Infecciosas. Auxiliar. Investigador agregado. Centro Provincial de Higiene, Epidemiologia y Microbiologia, CPHEM. Santiago de Cuba. Cuba.
III Especialista de Segundo Grado en Higiene y Epidemiologia. Master en Salud Publica. Auxiliar y Consultante. Centro Provincial de Higiene, Epidemiologia y Microbiologia, CPHEM. Santiago de Cuba. Cuba
Esmeraldas, Ecuador Diciembre 2015

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